Form Pinjaman – Bank Sampuraga

FORMULIR PENGAJUAN KREDIT

Silakan isi formulir dibawah ini dengan lengkap dan sesuai dengan data diri Anda

Nominal Pinjaman *

Jangka Waktu *

DATA PEMOHON

Nama Lengkap *

Nama Panggilan

Jenis Kelamin *

Laki-laki
Perempuan

No KTP *

Berlaku Sampai *

Tanggal Lahir *

Tempat Lahir *

Nama Ibu Kandung *

Nama Ayah Kandung *

Email *

Status Perkawinan

Kawin
Belum Kawin
Cerai

Nama Pasangan

Pekerjaan Pasangan

Tanggal Lahir Pasangan

Jumlah Tanggungan *

KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Alamat Domisili *

Telepon / Fax

No HP *

Status Tempat Tinggal *

Lama Menempati Rumah *

Alamat Sesuai KTP *

KETERANGAN PEKERJAAN dan KEUANGAN

Tipe Pendapatan

Nama Perusahaan *

Bidang Usaha *

Alamat Kantor *

Telepon / Fax Kantor *

No NPWP (Jika Ada)

Lama Bekerja *

Pekerjaan *

Gaji Pokok

KETERANGAN LAINNYA

Saya bersedia membayar angsuran perbulan

Jika Ya, frequensinya

Bulanan

Tabungan di Bank

Sejak Tahun

Saldo rata-rata

KETERANGAN PERUNTUKKAN

Tujuan Penggunaan Pinjaman *

Sektor Ekonomi yang Dibiayai